7 de diciembre de 2011

Dolor crónico

El término dolor es definido en la última Edición (2.a) del Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, basado en su etimología latina (dolor-oris) como: «aquella sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior» y también como «un sentimiento, pena o congoja que se padece en el ánimo».

Según Melzacky Cassey, definen el dolor como una experiencia perceptiva tridimensional con una vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente cognitiva (eváluativa).

La definición más aceptada actualmente, es la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP): «es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño».

El dolor se produce cuando llegan a distintas áreas corticales del SNC un número de estímulos suficientes a través de un sistema aferente normalmente inactivo, produciéndose no sólo una respuesta refleja, ni sólo una sensación desagradable, sino una respuesta emocional con varios componentes:

- Componente sensorial-discriminativo: base referencia a cualidades estrictamente sensoriales del dolor, tales como su localización, calidad, intensidad y sus características temporo-espaciales.
- Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en función de lo que se está sintiendo y lo que puede ocurrir.
- Componente afectivo-emocional: por el que la sensación dolorosa se acompaña de ansiedad, depresión, temor, angustia etc.. Respuestas en relación con experiencias dolorosas previas, a la personalidad del individuo y con factores socio-culturales.

Tipos de dolor
Dolor agudo
Es la señal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido su misión se transforma en algo inútil y destructivo, si no es aliviado.

El dolor no guarda ninguna relación cuantitativa con la lesión tisular que lo provoca, pero alerta al paciente cuando su tolerancia al dolor ha sido alcanzada, induciéndole a solicitar ayuda médica, sirviendo al médico como orientación diagnóstica y terapéutica.

El dolor agudo produce una serie de efectos indeseables, como consecuencia de la llegada del estímulo doloroso a distintos niveles del SNC. Su duración es corta, bien localizado, se acompaña de ansiedad y de signos físicos autonómicos (taquicardia, hipertensión, taquipuca, fleo, ríanseas, vómitos, sudoración, palidez, entre otros).

Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (músculos, huesos, articulaciones, ligamentos) y visceral.

El dolor superficial y profundo es transmitido por nervios somáticos (fibras A delta y C), mientras que el visceral lo es por fibras A delta y C que acompañan a las vías simpáticas. parasimpáticas y nervio frénico.

Según su etiología, el dolor agudo puede ser: Médico, Postquirúrgico o Postraumático y Obstétrico.

Dolor crónico benigno
Se acepta que el dolor crónico es aquel que persiste mucho más que el tiempo normal de curación previsto, no Libándose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una expectativa de que esto ocurra. También se define como el dolor que dura más de 3 a 6 meses, aún habiéndose realizado los tratamientos adecuados. Cuando el dolor crónico no está asociado con el cáncer o SIDA se denomina Dolor Crónico Benigno. No responde al tratamiento de una causa específica y no hay signos de actividad del Sistema Nervioso Autonómico. Se asocia con cambios de la personalidad y depresión (tristeza, pérdida de peso, insomnio, desesperanza), convirtiéndose el dolor —no ya en un síntoma como en el caso del dolor agudo— sino en una enfermedad.

En la mayoría de los casos se requiere un enfoque terapéutico pluridisciplinar.

Dolor crónico maligno
El dolor producido en el paciente oncológico constituye una verdadera urgencia que debe tratarse de inmediato y en el que están representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan períodos de agudización en relación con la expansión del proceso tumoral. El dolor puede estar causado por múltiples mecanismos: relacionado con el propio tumor y sus metástasis, relacionado con los tratamientos efectuados o sin relación con la enfermedad de base o su terapéutica. Entre los síndromes dolorosos más frecuentes en pacientes oncológicos están: el dolor por invasión ósea (como lesión primitiva o metastásica), dolor neuropático (por compresión nerviosa) y dolor visceral.

El dolor del cáncer estará además agravado por una serie de factores como: insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, depresión, aislamiento.

Dolor somático
Es un dolor que procede de estímulos somáticos superficiales o profundos que resulta de activación de nociceptores y es transmitido por los nervios somáticos.

Dolor visceral
El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas. Generalmente, es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica.

A nivel visceral, los estímulos que producen dolor son: espasmo del músculo liso (vísceras huecas), distensión, isquemia, inflamación, estímulos químicos y tracción, compresión o estiramientos de los mesos.

Dolor por desaferentación
Es el único dolor que no es producido por la estimulación de nociceptores periféricos y que puede resultar de una lesión del Sistema Nervioso Periférico o de lesiones en el propio SNC. El dolor por desaferentación posee unas características diferenciales con respecto al dolor somático que podemos resumir como sigue: no aparece como respuesta a estimulación de nociceptores periféricos; es un dolor que se percibe en forma de hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, alodinia; en un alto porcentaje de casos, el dolor no coincide con la lesión neurológica siendo frecuente el retraso en el tiempo entre el daño neurológico y el inicio del dolor (semanas, meses e incluso años); en la mayoría de los casos está mal localizado y su alivio con analgésicos opiáceos es sólo parcial y deficiente, incluso nulo, aunque puede ser aliviado con tiopental intravenoso y psicofármacos. La severidad y el carácter crónico de este dolor no se relacionan directamente con una etiología específica.

Dolor psicógeno
El dolor psicógeno es un dolor no orgánico, que surge como consecuencia de padecimientos de origen psíquico. Entre ellos, puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e hipocondriasis) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes).
No hay que olvidar que el dolor psicógeno forma parte de los síndromes dolorosos crónicos, que es real y que precisa de un tratamiento específico por el psiquiatra.

Perspectivas Psicológica en el tratamiento del dolor crónico
Keefe y cols. (2004). Manifiesta que el tratamiento psicológico del dolor crónico, hoy día, es un elemento y complemento esencial en el acercamiento clínico a estos síndromes. Esto, que es indudable, debe matizarse en la búsqueda de procedimientos más eficientes, parsimoniosos y ajustados a lo que conocemos sobre la fisiopatología del dolor. Es en este sentido en el que se van a recoger algunas consideraciones sobre aspectos que pueden contribuir a mejorar dichos tratamientos.

La ansiedad, el miedo y el nivel de actividad
El dolor una vez que persiste y se cronifica conlleva un alto grado de malestar en términos de la ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado (miedo, pensamientos negativos, creencias sobre la gravedad del problema, etc.), constituye un elemento esencial en el agravamiento del trastorno. El que la vida del paciente gire, en gran medida, en torno al dolor y produzca un grado notable de incapacitación y de disminución de la actividad del paciente es uno de sus efectos más negativos. Hay múltiples investigaciones que apoyan estos aspectos (Crombez y cols., 1999; Turk, Waddell y cols., 1993 y McCracken y Gross, 1993).

La forma de abordar la reducción de la actividad y, en general, las amplias y generalizadas respuestas de evitación generadas por el dolor es, mediante la exposición a las situaciones, actividades o estímulos que generan la ansiedad, el miedo o el malestar. Esto que es ampliamente utilizado en los trastornos de ansiedad, lo es también en el tratamiento del dolor.

Se trata, en suma, de que el paciente se exponga (realice) de forma gradual aquellas actividades que teme que lo aumenten o favorezcan la aparición del dolor. De este modo se reduce la ansiedad y el miedo, que contribuyen a agravar el cuadro de dolor crónico, y se aumenta su capacidad funcional lo que mejora su estado de ánimo, auto-estima, todo ello beneficia la situación clínica del paciente y puede traducirse en una disminución de la intensidad del dolor. Vlaeyen y cols. (2000, 2001 y 2002) han mostrado la utilidad de estos procedimientos de exposición en el tratamiento de la fibromialgia.

En lugar de evitar que el paciente realice actividades que puedan aumentar el dolor se le debe programar un acercamiento, precisamente, a dichas actividades. Ello aunque pueda llevar aparejado un aumento del malestar (ansiedad, miedo, etc.), lo es sólo temporalmente al producirse la extinción de las diversas respuestas y estrategias de evitación puestas en marcha por el paciente (McCracken y Gross, 1998). Esta forma de proceder supone que el paciente recupera el máximo posible de actividad, con relativa independencia del dolor. En este marco se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso aplicados al dolor: la implicación en actividades relevantes y valiosas para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energías no a combatir el malestar asociado al dolor sino a objetivos de interés para la persona (ver Hayes y cols., 1999 y Wilson y Luciano, 2002).

McCracken (1998), ha aplicado estos procedimientos al trata-miento del dolor. Hoy día este es un ámbito de desarrollo e interés en el tratamiento del dolor crónico con propuestas de programas concretos (ver McCracken, 2005 y Dahl y cols. 2005) y resultados preliminares de interés en diversos problemas de dolor crónico (McCracken, Vowles y Eccleston, 2005).

El psicólogo en el tratamiento del dolor crónico
El problema no es que haya dolor crónico, sino que este arruine nuestra vida ocasionándonos problemas de pareja, de trabajo, de amistades y tiempo libre, de ansiedad, depresión, insomnio, etc. Y que lo haga porque hemos caído en alguno de los círculos viciosos que se han señalado.

Para salir de esos círculos hay que darse cuenta que estamos ante una situación que no se puede cambiar y que la aceptación es el único camino:
- Aceptación es no hacer nada para evitar, dejar de hacer todo lo que no sirve: desmontar los círculos viciosos y potenciar el tratamiento médico adecuado.
- Aceptar es abrirnos a experimentar los sucesos y las sensaciones completamente, plenamente y en el presente, como son y no como tememos que sean.
- Aceptar es tomar conciencia de las limitaciones que conlleva el dolor crónico.
- La aceptación abre el camino al compromiso. A seguir haciendo aquello para lo que valemos de acuerdo a nuestras capacidades, aunque esto signifique que tenemos adecuar nuestras metas a nuestras capacidades limitadas por un dolor crónico.
- Aceptar no es quedarse con el sufrimiento que se tiene, la aceptación disminuye el sufrimiento e incluso inicia proceso psicofisiológico de la habituación, por el que el dolor se hace más tolerable porque nos habituamos a él. Habituándonos a las sensaciones disminuye la ansiedad, el miedo y la depresión, tendremos menos sensaciones asociadas al dolor y continuaremos comprometidos con un nuevo papel social con valores propios.

Pero aceptar el dolor, abrirnos a su experiencia es muy duro y puede precisar de una terapia psicológica. Supone que la persona tiene que incorporar en su propio autoconcepto la nueva incapacidad de controlar el dolor y las limitaciones que tiene y pese a ello encontrar un sentido a su vida. Por eso la terapia de aceptación y compromiso proporciona una visión más amplia del mundo en la que cabe la inevitabilidad del dolor.

Hoy día la terapia psicológica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder enfrentarse con éxito a esos problemas. Son técnicas que han mostrado su eficacia de forma científica. Por citar algunas:
1. La relajación y el biofeedback nos enseñan a dejar tensiones dañinas en nuestro cuerpo. La meditación junto con la relajación, la respiración y el biofeedback nos permite no seguir automáticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los círculos viciosos.
2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fácil y puede ser necesario un entrenamiento profundo que requiere técnicas especiales.
3. Las técnicas cognitivas como la reestructuración, la terapia racional emotiva, etc. Nos ayudan a enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de manera más eficaz.
4. Las técnicas operantes de potenciación de actividades permiten recuperar al límite actual nuestras capacidades.
5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicológicos de percepción del dolor.
6. Las técnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar los cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crónico.

La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento del dolor crónico por medio de ensayos clínicos controlados. También ha demostrado ser el tratamiento de elección en problemas de ansiedad y depresión, que son consecuencia del dolor y a su vez incrementan sus efectos.

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