ARTRITIS REUMATOIDE

Introducción:
En los últimos años se ha producido un creciente reconocimiento de la importancia que ejercen los factores psicológicos en el desarrollo, curso y mantenimiento de las enfermedades físicas que cursan asociadas al dolor crónico.

Dentro de este grupo de patologías se encuentra la Artritis Reumatoide (AR), una enfermedad crónica de carácter autoinmune y etiología desconocida, que ataca principalmente a las articulaciones y provoca dolor persistente, rigidez, deformidades e incapacidad funcional. Su curso es impredecible y, de no ser tratada, puede desembocar en una inmovilidad de las articulaciones de carácter irreversible y en una muerte prematura.

La AR cursa asociada a algunos síntomas, que han sido ampliamente estudiados, y que marcan en gran medida cómo será el ajuste de los pacientes a la enfermedad. Entre ellos destacan tres: el dolor, la incapacidad funcional y las emociones negativas (ansiedad, tristeza/depresión e ira). El primero de ellos, el dolor, es sin duda uno de los síntomas más importantes que aparece como consecuencia de esta enfermedad reumática. El dolor parece ser el factor que con más frecuencia lleva a los pacientes a tomar medicación, por encima de cualquier incapacidad psicológica (como la depresión o la ansiedad) o física (como la movilidad, actividades de la casa o de diario). Además, es el responsable del juicio que los pacientes ejercen sobre su estado general de salud y sobre el estado de su enfermedad reumática. Por su parte, la incapacidad funcional se presenta como una consecuencia lógica de la enfermedad, que va limitando a los pacientes en la realización de muchas de sus actividades.

Finalmente, la AR aparece unida en una gran parte de los casos a altos niveles de emocionalidad negativa. Además del dolor y la incapacidad funcional va ha ejercer un severo impacto en áreas muy diversas de la vida de los pacientes, como la pareja, el trabajo, la sexualidad, las relaciones sociales o la economía. Todo ello va a suponer una importante fuente de estrés para los enfermos con AR, que pueden llegar a sufrir alteraciones en su correcto funcionamiento psicológico. En este sentido, se señala que las personas que sufren AR presentan mayores niveles de emocionalidad negativa que la población general sana. Estas emociones negativas no sólo resultan disfuncionales por el malestar que generan en los enfermos, sino que además parecen correlacionar positiva y significativamente con mayores niveles de dolor, incapacidad funcional y un empeoramiento en la propia actividad de la enfermedad.

La intervención de carácter psicológico en las personas que padecen AR se hace especialmente necesaria, y ha de basarse en el desarrollo de estrategias que permitan a los pacientes controlar y manejar la afectividad negativa, y en concreto las respuestas emocionales de depresión, ansiedad e ira, a la vez que aprendan técnicas específicas para el control de la experiencia del dolor.

La intervención se habrá de completar con un entrenamiento en el desarrollo de estrategias que favorezcan en los pacientes un afrontamiento activo de su enfermedad, así como una mayor adaptación ante las incapacidades que surgen asociadas a la AR.

Definición:

Burgos R.(2006) toma referencia del libro Directrices para el tratamiento de la artritis reumatoide 2002; manifiesta que la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular crónica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas (articulares y extraarticulares) varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.

Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos.

Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo).

Síntomas

La inflamación de las articulaciones produce dolor e hinchazón. El dolor articular es el síntoma más frecuente en la artritis reumatoide y el hinchazón articular puede ser más o menos visible por el paciente. A veces sólo el reumatólogo puede detectar esta hinchazón mediante la palpación de las articulaciones.

Las articulaciones que se inflaman con más frecuencia son las muñecas, los nudillos, las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y los tobillos. El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis reumatoide y debe ser comunicado al médico.

Además del dolor y la hinchazón, por las mañanas puede haber dificultad para el inicio de los movimientos (rigidez matutina) de duración variable, y que puede llegar a ser incluso de horas.

La inflamación persistente puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia será la deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida reducción de la movilidad articular, lo que puede llevar al enfermo a un cierto grado de discapacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria.

Otros síntomas menos frecuentes pueden tener que ver con alteraciones de la enfermedad a otros niveles o con efectos poco deseables de los tratamientos que se utilizan. Lo más frecuente es que sean independientes, pero hay que contar al reumatólogo síntomas como: fiebre inexplicable, cansancio fácil, dolor de cuello intenso y persistente, hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin notar catarro, sensación de falta de aire con los esfuerzos, tos continua, dolor en el pecho o en los costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los ojos, picor vaginal, manchas o bultos en la piel o diarrea persistente.

Clasificación de la artritis reumatoidea:

Según Burgos R.(2006) hace referencia del libro Directrices para el tratamiento de la artritis reumatoide 2002; manifiesta:

Artritis Reumatoide de inicio (ARI):

No hay consenso sobre el tiempo de evolución que define la AR "de inicio", "temprana", "precoz", etc. Podemos considerar "AR de inicio" aquella que se encuentra dentro de los 2 primeros años de evolución.

Artritis Reumatoide Grave/Leve:

Las dos características que más influyen en la categorización inicial entre enfermedad grave y enfermedad leve, y por tanto en la decisión terapéutica, son la presencia o no de erosiones y el número de articulaciones tumefactas.

Artritis Reumatoide tardía:

Se entiende aquella AR que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destrucción completa de las articulaciones. Clínicamente se caracteriza por dolor articular ante mínimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostración radiográfica de importante destrucción articular (erosiones, subluxaciones y anquilosis).

Artritis Reumatoide Pseudo-polimiálgica:

Se entiende por AR pseudopolimiálgica a la enfermedad que aparece en pacientes mayores de 60 años y que se caracteriza por el comienzo brusco de los síntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), así como a rodillas y carpos. Se acompaña de importante rigidez matinal, FR negativo y un aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en 6-24 meses.

Diagnostico:

Principios diagnósticos

Muñoz Gómez(1989) El diagnóstico de la artritis reumatoidea es esencialmente clínico, razón por la cual se deben realizar un interrogatorio y un examen físico óptimos.

Entre los métodos semiológicos contamos fundamentalmente con la inspección y la palpación.

El reumatólogo debe realizar estos dos métodos de examen con el máximo cuidado y además debe tener experiencia, sobre todo para la palpación de las diferentes estructuras articulares y a su vez debe tener conocimiento de la anatomía y de la fisiología del aparato osteomio- articular. “Ningún aparato puede reemplazar los dedos del examinador”.

La movilidad pasiva y activa constituyen también elementos semiológicos útiles para el diagnóstico, lo mismo la realización de ciertas maniobras especiales. El examen físico debe incluir todas las articulaciones accesibles, ya sea en forma directa o indirecta.

Para el diagnóstico y clasificación de la A.R. , la Asociación Americana de Reumatología creó en 1956 una serie de criterios que fueron revisados en 1987 por un comité internacional (Arnett F.C. et al).

Se requiere la presencia de cuatro de los siete criterios mencionados, los cuatro primeros deben estar presentes por lo menos durante seis semanas. Estos criterios no deben ser tomados siempre en forma absoluta y matemática; su mayor utilidad se refiere a los estudios epidemiológicos más que al diagnóstico mismo.

Finalmente, no se debe olvidar que cada articulación expresa su lesión en forma diferente, razón por la cual el médico debe conocer a fondo la anatomía, la fisiología y la semiología articulares.

Métodos diagnósticos:

Laboratorio clínico

Ya se ha dicho antes que el diagnóstico de la artritis reumatoidea es ante todo clínico, y aunque los exámenes de laboratorio son de gran ayuda, no contamos con un examen que nos compruebe el diagnóstico.

Cuadro hemático. Los hallazgos más notorios son: anemia de tipo inflamatorio, leucocitosis y trombocitosis en las fases activas de la enfermedad y velocidad de sedimentación globular aumentada.

Factor reumatoideo. Es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Fc de la IgG que pueden ser varios tipos de inmunoglobulinas, IgM, IgG, IgA. En la práctica sólo se determina IgM, con las técnicas actuales el valor de referencia que se considera positivo, es mayor de 30Ul/ml y se debe tener en cuenta que su especificidad no es muy alta y su comportamiento es muy variable. En el comienzo de la enfermedad puede ser negativo, aún durante los dos primeros años. En la enfermedad ya establecida su positividad es de 75% a 85%, (A.R seropositiva) o sea que siempre va a existir un grupo de pacientes que cursan sin factor reumatoideo (A.R. seronegativa).

Radiología

La radiología convencional sigue siendo de gran utilidad para el diagnóstico de la AR. Un buen estudio debe permitir el análisis de los tejidos blandos y de las estructuras osteoarticulares. Las radiografías que son más útiles en el diagnóstico son las de manos y en algunos casos, también pueden aportar información adicional, las de pies (tabla 2).

Tratamiento:

Los fines del tratamiento de la AR son disminuir la actividad de la enfermedad, para minimizar la posibilidad de lesión articular, aliviar el dolor, mantener el mejor grado funcional y de calidad de vida posibles y, finalmente, conseguir una remisión completa.

Desgraciadamente, este último objetivo raramente se consigue, ya que, actualmente, la AR no tiene tratamiento curativo.

Tratamiento No farmacológico:

Según la guía clínica de salud minsal (2007) el tratamiento adecuado requiere estrecha colaboración entre el médico familiar, el reumatólogo, fisioterapeuta y el ortopedista.

Educación al paciente y familia:

El paciente y su familia deben tener conocimiento sobre la AR, y lo más importante es entender que no tiene cura. Deben ser informados además de las posibles ventajas y efectos secundarios de las medicaciones que vamos a indicar, así como de la necesidad de introducir cambios en su estilo de vida y medidas de protección articular, con el fin de mantener una razonable calidad de vida. La comprensión de estos hechos le ayudará a desarrollar estrategias para adaptarse a las limitaciones que van a con llevar su enfermedad.

Fisioterapia:

Disminuyen en lo posible, el grado de incapacidad física y se hacen más necesarios con el paso de los años, a medida que se acentúa el daño articular. La finalidad de la terapia física es mejorar la fuerza, resistencia y el arco de movimiento articular, facilitando con ello las actividades cotidianas, de la vida. Disminuir la restricción articular con masajes, modificar la postura o la termoterapia.

Dieta:

Mantener una dieta apropiada y controlar la obesidad.

Terapia ocupacional:

Una revisión sobre terapia ocupacional en el tratamiento de la AR identificó 38 estudios relevantes. De acuerdo a la evaluación de los resultados combinados, se puede concluir que existe sólida evidencia respecto de la eficacia de la “instrucción sobre protección articular”, con un beneficio absoluto de entre 17.5 y 22.5 sobre un benéfico relativo de 100%.

Por otro lado, existe una evidencia limitada en cuanto a que la terapia ocupacional general mejora la capacidad funcional (beneficio absoluto 8.7, beneficio relativo de 20%). Hubo también algunas evidencias respecto de la utilidad del uso de férulas en cuanto a disminuir el dolor (beneficio absoluto de 1.0, beneficio relativo de 19%).

Basado en los resultados descritos, se puede concluir que la terapia ocupacional tiene efectos positivos en la capacidad funcional de los pacientes con artritis reumatoide.

Recomendación: todo paciente con AR debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de protección articular, así como elaboración de ortesis o férulas que puedan ser necesarias.