7 de diciembre de 2011

A MODO DE ÍNDICE







ENFERMEDADES CRÓNICAS

Las enfermedades crónicas en cualquier etapa de la vida conlleva una gran variedad de ajustes psicológicos en el individuo que la padece. El impacto que supone un acontecimiento vital tan importante ha dado lugar a prevenir los problemas psicológicos consecuentes a los procesos adaptativos y ayudar o intervenir en las situaciones en las que éstos han aparecido.

En este sentido, abundan los estudios que intentan delimitar factores de riesgo
y/o favorecedores, tanto familiares como individuales y psicosociales, de los problemas psicológicos que en muchos casos conlleva el diagnóstico y/o padecimiento de una enfermedad crónica. Todos ellos han contribuido a humanizar el acto médico e incrementar la calidad de vida y la adherencia a los tratamientos con la consiguiente mejoría del pronóstico.

En esta primera parte, y con objeto de ser la más didáctica posible, abordare los aspectos generales referidos a factores psicológico y posteriormente mostraré estrategias de intervención psicológica, tratamientos y programas que se ha demostrado empíricamente ser de utilidad.

La aparición de problemas psicológicos consecuentes a la presentación de una diabetes en el niño es algo relativamente frecuente y se encuadra dentro de las necesidades de ajuste psicológico, familiar y psicosocial ante cualquier enfermedad crónica. Su presentación va a depender de las habilidades del niño y de su familia para hacer frente a los mecanismos adaptativos necesarios, así como de las posibles secuelas neurológicas que a veces se presentan. Exponemos cuales son los factores de riesgo y de protección frente a la comorbilidad psicológica, así como las técnicas más frecuentemente utilizadas en su tratamiento.

ARTRITIS REUMATOIDE

Introducción:
En los últimos años se ha producido un creciente reconocimiento de la importancia que ejercen los factores psicológicos en el desarrollo, curso y mantenimiento de las enfermedades físicas que cursan asociadas al dolor crónico.

Dentro de este grupo de patologías se encuentra la Artritis Reumatoide (AR), una enfermedad crónica de carácter autoinmune y etiología desconocida, que ataca principalmente a las articulaciones y provoca dolor persistente, rigidez, deformidades e incapacidad funcional. Su curso es impredecible y, de no ser tratada, puede desembocar en una inmovilidad de las articulaciones de carácter irreversible y en una muerte prematura.

La AR cursa asociada a algunos síntomas, que han sido ampliamente estudiados, y que marcan en gran medida cómo será el ajuste de los pacientes a la enfermedad. Entre ellos destacan tres: el dolor, la incapacidad funcional y las emociones negativas (ansiedad, tristeza/depresión e ira). El primero de ellos, el dolor, es sin duda uno de los síntomas más importantes que aparece como consecuencia de esta enfermedad reumática. El dolor parece ser el factor que con más frecuencia lleva a los pacientes a tomar medicación, por encima de cualquier incapacidad psicológica (como la depresión o la ansiedad) o física (como la movilidad, actividades de la casa o de diario). Además, es el responsable del juicio que los pacientes ejercen sobre su estado general de salud y sobre el estado de su enfermedad reumática. Por su parte, la incapacidad funcional se presenta como una consecuencia lógica de la enfermedad, que va limitando a los pacientes en la realización de muchas de sus actividades.

Finalmente, la AR aparece unida en una gran parte de los casos a altos niveles de emocionalidad negativa. Además del dolor y la incapacidad funcional va ha ejercer un severo impacto en áreas muy diversas de la vida de los pacientes, como la pareja, el trabajo, la sexualidad, las relaciones sociales o la economía. Todo ello va a suponer una importante fuente de estrés para los enfermos con AR, que pueden llegar a sufrir alteraciones en su correcto funcionamiento psicológico. En este sentido, se señala que las personas que sufren AR presentan mayores niveles de emocionalidad negativa que la población general sana. Estas emociones negativas no sólo resultan disfuncionales por el malestar que generan en los enfermos, sino que además parecen correlacionar positiva y significativamente con mayores niveles de dolor, incapacidad funcional y un empeoramiento en la propia actividad de la enfermedad.

La intervención de carácter psicológico en las personas que padecen AR se hace especialmente necesaria, y ha de basarse en el desarrollo de estrategias que permitan a los pacientes controlar y manejar la afectividad negativa, y en concreto las respuestas emocionales de depresión, ansiedad e ira, a la vez que aprendan técnicas específicas para el control de la experiencia del dolor.

La intervención se habrá de completar con un entrenamiento en el desarrollo de estrategias que favorezcan en los pacientes un afrontamiento activo de su enfermedad, así como una mayor adaptación ante las incapacidades que surgen asociadas a la AR.

Definición:
Burgos R.(2006) toma referencia del libro Directrices para el tratamiento de la artritis reumatoide 2002; manifiesta que la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular crónica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas (articulares y extraarticulares) varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.

Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos.

Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo).


Síntomas
La inflamación de las articulaciones produce dolor e hinchazón. El dolor articular es el síntoma más frecuente en la artritis reumatoide y el hinchazón articular puede ser más o menos visible por el paciente. A veces sólo el reumatólogo puede detectar esta hinchazón mediante la palpación de las articulaciones.

Las articulaciones que se inflaman con más frecuencia son las muñecas, los nudillos, las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y los tobillos. El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis reumatoide y debe ser comunicado al médico.

Además del dolor y la hinchazón, por las mañanas puede haber dificultad para el inicio de los movimientos (rigidez matutina) de duración variable, y que puede llegar a ser incluso de horas.

La inflamación persistente puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia será la deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida reducción de la movilidad articular, lo que puede llevar al enfermo a un cierto grado de discapacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria.

Otros síntomas menos frecuentes pueden tener que ver con alteraciones de la enfermedad a otros niveles o con efectos poco deseables de los tratamientos que se utilizan. Lo más frecuente es que sean independientes, pero hay que contar al reumatólogo síntomas como: fiebre inexplicable, cansancio fácil, dolor de cuello intenso y persistente, hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin notar catarro, sensación de falta de aire con los esfuerzos, tos continua, dolor en el pecho o en los costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los ojos, picor vaginal, manchas o bultos en la piel o diarrea persistente.

Clasificación de la artritis reumatoidea:
Según Burgos R.(2006) hace referencia del libro Directrices para el tratamiento de la artritis reumatoide 2002; manifiesta:

Artritis Reumatoide de inicio (ARI):
No hay consenso sobre el tiempo de evolución que define la AR "de inicio", "temprana", "precoz", etc. Podemos considerar "AR de inicio" aquella que se encuentra dentro de los 2 primeros años de evolución.

Artritis Reumatoide Grave/Leve:
Las dos características que más influyen en la categorización inicial entre enfermedad grave y enfermedad leve, y por tanto en la decisión terapéutica, son la presencia o no de erosiones y el número de articulaciones tumefactas.

Artritis Reumatoide tardía:
Se entiende aquella AR que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destrucción completa de las articulaciones. Clínicamente se caracteriza por dolor articular ante mínimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostración radiográfica de importante destrucción articular (erosiones, subluxaciones y anquilosis).

Artritis Reumatoide Pseudo-polimiálgica:
Se entiende por AR pseudopolimiálgica a la enfermedad que aparece en pacientes mayores de 60 años y que se caracteriza por el comienzo brusco de los síntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), así como a rodillas y carpos. Se acompaña de importante rigidez matinal, FR negativo y un aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en 6-24 meses.

Diagnostico:
Principios diagnósticos
Muñoz Gómez(1989) El diagnóstico de la artritis reumatoidea es esencialmente clínico, razón por la cual se deben realizar un interrogatorio y un examen físico óptimos.

Entre los métodos semiológicos contamos fundamentalmente con la inspección y la palpación.

El reumatólogo debe realizar estos dos métodos de examen con el máximo cuidado y además debe tener experiencia, sobre todo para la palpación de las diferentes estructuras articulares y a su vez debe tener conocimiento de la anatomía y de la fisiología del aparato osteomio- articular. “Ningún aparato puede reemplazar los dedos del examinador”.

La movilidad pasiva y activa constituyen también elementos semiológicos útiles para el diagnóstico, lo mismo la realización de ciertas maniobras especiales. El examen físico debe incluir todas las articulaciones accesibles, ya sea en forma directa o indirecta.
Para el diagnóstico y clasificación de la A.R. , la Asociación Americana de Reumatología creó en 1956 una serie de criterios que fueron revisados en 1987 por un comité internacional (Arnett F.C. et al).

Se requiere la presencia de cuatro de los siete criterios mencionados, los cuatro primeros deben estar presentes por lo menos durante seis semanas. Estos criterios no deben ser tomados siempre en forma absoluta y matemática; su mayor utilidad se refiere a los estudios epidemiológicos más que al diagnóstico mismo.

Finalmente, no se debe olvidar que cada articulación expresa su lesión en forma diferente, razón por la cual el médico debe conocer a fondo la anatomía, la fisiología y la semiología articulares.

Métodos diagnósticos:
Laboratorio clínico
Ya se ha dicho antes que el diagnóstico de la artritis reumatoidea es ante todo clínico, y aunque los exámenes de laboratorio son de gran ayuda, no contamos con un examen que nos compruebe el diagnóstico.

Cuadro hemático. Los hallazgos más notorios son: anemia de tipo inflamatorio, leucocitosis y trombocitosis en las fases activas de la enfermedad y velocidad de sedimentación globular aumentada.

Factor reumatoideo. Es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Fc de la IgG que pueden ser varios tipos de inmunoglobulinas, IgM, IgG, IgA. En la práctica sólo se determina IgM, con las técnicas actuales el valor de referencia que se considera positivo, es mayor de 30Ul/ml y se debe tener en cuenta que su especificidad no es muy alta y su comportamiento es muy variable. En el comienzo de la enfermedad puede ser negativo, aún durante los dos primeros años. En la enfermedad ya establecida su positividad es de 75% a 85%, (A.R seropositiva) o sea que siempre va a existir un grupo de pacientes que cursan sin factor reumatoideo (A.R. seronegativa).

Radiología
La radiología convencional sigue siendo de gran utilidad para el diagnóstico de la AR. Un buen estudio debe permitir el análisis de los tejidos blandos y de las estructuras osteoarticulares. Las radiografías que son más útiles en el diagnóstico son las de manos y en algunos casos, también pueden aportar información adicional, las de pies (tabla 2).

Tratamiento:
Los fines del tratamiento de la AR son disminuir la actividad de la enfermedad, para minimizar la posibilidad de lesión articular, aliviar el dolor, mantener el mejor grado funcional y de calidad de vida posibles y, finalmente, conseguir una remisión completa.

Desgraciadamente, este último objetivo raramente se consigue, ya que, actualmente, la AR no tiene tratamiento curativo.

Tratamiento No farmacológico:
Según la guía clínica de salud minsal (2007) el tratamiento adecuado requiere estrecha colaboración entre el médico familiar, el reumatólogo, fisioterapeuta y el ortopedista.

Educación al paciente y familia:
El paciente y su familia deben tener conocimiento sobre la AR, y lo más importante es entender que no tiene cura. Deben ser informados además de las posibles ventajas y efectos secundarios de las medicaciones que vamos a indicar, así como de la necesidad de introducir cambios en su estilo de vida y medidas de protección articular, con el fin de mantener una razonable calidad de vida. La comprensión de estos hechos le ayudará a desarrollar estrategias para adaptarse a las limitaciones que van a con llevar su enfermedad.

Fisioterapia:
Disminuyen en lo posible, el grado de incapacidad física y se hacen más necesarios con el paso de los años, a medida que se acentúa el daño articular. La finalidad de la terapia física es mejorar la fuerza, resistencia y el arco de movimiento articular, facilitando con ello las actividades cotidianas, de la vida. Disminuir la restricción articular con masajes, modificar la postura o la termoterapia.

Dieta:
Mantener una dieta apropiada y controlar la obesidad.

Terapia ocupacional:
Una revisión sobre terapia ocupacional en el tratamiento de la AR identificó 38 estudios relevantes. De acuerdo a la evaluación de los resultados combinados, se puede concluir que existe sólida evidencia respecto de la eficacia de la “instrucción sobre protección articular”, con un beneficio absoluto de entre 17.5 y 22.5 sobre un benéfico relativo de 100%.

Por otro lado, existe una evidencia limitada en cuanto a que la terapia ocupacional general mejora la capacidad funcional (beneficio absoluto 8.7, beneficio relativo de 20%). Hubo también algunas evidencias respecto de la utilidad del uso de férulas en cuanto a disminuir el dolor (beneficio absoluto de 1.0, beneficio relativo de 19%).

Basado en los resultados descritos, se puede concluir que la terapia ocupacional tiene efectos positivos en la capacidad funcional de los pacientes con artritis reumatoide.

Recomendación: todo paciente con AR debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de protección articular, así como elaboración de ortesis o férulas que puedan ser necesarias.

Dolor crónico

El término dolor es definido en la última Edición (2.a) del Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, basado en su etimología latina (dolor-oris) como: «aquella sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior» y también como «un sentimiento, pena o congoja que se padece en el ánimo».

Según Melzacky Cassey, definen el dolor como una experiencia perceptiva tridimensional con una vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente cognitiva (eváluativa).

La definición más aceptada actualmente, es la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP): «es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño».

El dolor se produce cuando llegan a distintas áreas corticales del SNC un número de estímulos suficientes a través de un sistema aferente normalmente inactivo, produciéndose no sólo una respuesta refleja, ni sólo una sensación desagradable, sino una respuesta emocional con varios componentes:

- Componente sensorial-discriminativo: base referencia a cualidades estrictamente sensoriales del dolor, tales como su localización, calidad, intensidad y sus características temporo-espaciales.
- Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en función de lo que se está sintiendo y lo que puede ocurrir.
- Componente afectivo-emocional: por el que la sensación dolorosa se acompaña de ansiedad, depresión, temor, angustia etc.. Respuestas en relación con experiencias dolorosas previas, a la personalidad del individuo y con factores socio-culturales.

Tipos de dolor
Dolor agudo
Es la señal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido su misión se transforma en algo inútil y destructivo, si no es aliviado.

El dolor no guarda ninguna relación cuantitativa con la lesión tisular que lo provoca, pero alerta al paciente cuando su tolerancia al dolor ha sido alcanzada, induciéndole a solicitar ayuda médica, sirviendo al médico como orientación diagnóstica y terapéutica.

El dolor agudo produce una serie de efectos indeseables, como consecuencia de la llegada del estímulo doloroso a distintos niveles del SNC. Su duración es corta, bien localizado, se acompaña de ansiedad y de signos físicos autonómicos (taquicardia, hipertensión, taquipuca, fleo, ríanseas, vómitos, sudoración, palidez, entre otros).

Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (músculos, huesos, articulaciones, ligamentos) y visceral.

El dolor superficial y profundo es transmitido por nervios somáticos (fibras A delta y C), mientras que el visceral lo es por fibras A delta y C que acompañan a las vías simpáticas. parasimpáticas y nervio frénico.

Según su etiología, el dolor agudo puede ser: Médico, Postquirúrgico o Postraumático y Obstétrico.

Dolor crónico benigno
Se acepta que el dolor crónico es aquel que persiste mucho más que el tiempo normal de curación previsto, no Libándose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una expectativa de que esto ocurra. También se define como el dolor que dura más de 3 a 6 meses, aún habiéndose realizado los tratamientos adecuados. Cuando el dolor crónico no está asociado con el cáncer o SIDA se denomina Dolor Crónico Benigno. No responde al tratamiento de una causa específica y no hay signos de actividad del Sistema Nervioso Autonómico. Se asocia con cambios de la personalidad y depresión (tristeza, pérdida de peso, insomnio, desesperanza), convirtiéndose el dolor —no ya en un síntoma como en el caso del dolor agudo— sino en una enfermedad.

En la mayoría de los casos se requiere un enfoque terapéutico pluridisciplinar.

Dolor crónico maligno
El dolor producido en el paciente oncológico constituye una verdadera urgencia que debe tratarse de inmediato y en el que están representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan períodos de agudización en relación con la expansión del proceso tumoral. El dolor puede estar causado por múltiples mecanismos: relacionado con el propio tumor y sus metástasis, relacionado con los tratamientos efectuados o sin relación con la enfermedad de base o su terapéutica. Entre los síndromes dolorosos más frecuentes en pacientes oncológicos están: el dolor por invasión ósea (como lesión primitiva o metastásica), dolor neuropático (por compresión nerviosa) y dolor visceral.

El dolor del cáncer estará además agravado por una serie de factores como: insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, depresión, aislamiento.

Dolor somático
Es un dolor que procede de estímulos somáticos superficiales o profundos que resulta de activación de nociceptores y es transmitido por los nervios somáticos.

Dolor visceral
El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas. Generalmente, es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica.

A nivel visceral, los estímulos que producen dolor son: espasmo del músculo liso (vísceras huecas), distensión, isquemia, inflamación, estímulos químicos y tracción, compresión o estiramientos de los mesos.

Dolor por desaferentación
Es el único dolor que no es producido por la estimulación de nociceptores periféricos y que puede resultar de una lesión del Sistema Nervioso Periférico o de lesiones en el propio SNC. El dolor por desaferentación posee unas características diferenciales con respecto al dolor somático que podemos resumir como sigue: no aparece como respuesta a estimulación de nociceptores periféricos; es un dolor que se percibe en forma de hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, alodinia; en un alto porcentaje de casos, el dolor no coincide con la lesión neurológica siendo frecuente el retraso en el tiempo entre el daño neurológico y el inicio del dolor (semanas, meses e incluso años); en la mayoría de los casos está mal localizado y su alivio con analgésicos opiáceos es sólo parcial y deficiente, incluso nulo, aunque puede ser aliviado con tiopental intravenoso y psicofármacos. La severidad y el carácter crónico de este dolor no se relacionan directamente con una etiología específica.

Dolor psicógeno
El dolor psicógeno es un dolor no orgánico, que surge como consecuencia de padecimientos de origen psíquico. Entre ellos, puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e hipocondriasis) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes).
No hay que olvidar que el dolor psicógeno forma parte de los síndromes dolorosos crónicos, que es real y que precisa de un tratamiento específico por el psiquiatra.

Perspectivas Psicológica en el tratamiento del dolor crónico
Keefe y cols. (2004). Manifiesta que el tratamiento psicológico del dolor crónico, hoy día, es un elemento y complemento esencial en el acercamiento clínico a estos síndromes. Esto, que es indudable, debe matizarse en la búsqueda de procedimientos más eficientes, parsimoniosos y ajustados a lo que conocemos sobre la fisiopatología del dolor. Es en este sentido en el que se van a recoger algunas consideraciones sobre aspectos que pueden contribuir a mejorar dichos tratamientos.

La ansiedad, el miedo y el nivel de actividad
El dolor una vez que persiste y se cronifica conlleva un alto grado de malestar en términos de la ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado (miedo, pensamientos negativos, creencias sobre la gravedad del problema, etc.), constituye un elemento esencial en el agravamiento del trastorno. El que la vida del paciente gire, en gran medida, en torno al dolor y produzca un grado notable de incapacitación y de disminución de la actividad del paciente es uno de sus efectos más negativos. Hay múltiples investigaciones que apoyan estos aspectos (Crombez y cols., 1999; Turk, Waddell y cols., 1993 y McCracken y Gross, 1993).

La forma de abordar la reducción de la actividad y, en general, las amplias y generalizadas respuestas de evitación generadas por el dolor es, mediante la exposición a las situaciones, actividades o estímulos que generan la ansiedad, el miedo o el malestar. Esto que es ampliamente utilizado en los trastornos de ansiedad, lo es también en el tratamiento del dolor.

Se trata, en suma, de que el paciente se exponga (realice) de forma gradual aquellas actividades que teme que lo aumenten o favorezcan la aparición del dolor. De este modo se reduce la ansiedad y el miedo, que contribuyen a agravar el cuadro de dolor crónico, y se aumenta su capacidad funcional lo que mejora su estado de ánimo, auto-estima, todo ello beneficia la situación clínica del paciente y puede traducirse en una disminución de la intensidad del dolor. Vlaeyen y cols. (2000, 2001 y 2002) han mostrado la utilidad de estos procedimientos de exposición en el tratamiento de la fibromialgia.

En lugar de evitar que el paciente realice actividades que puedan aumentar el dolor se le debe programar un acercamiento, precisamente, a dichas actividades. Ello aunque pueda llevar aparejado un aumento del malestar (ansiedad, miedo, etc.), lo es sólo temporalmente al producirse la extinción de las diversas respuestas y estrategias de evitación puestas en marcha por el paciente (McCracken y Gross, 1998). Esta forma de proceder supone que el paciente recupera el máximo posible de actividad, con relativa independencia del dolor. En este marco se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso aplicados al dolor: la implicación en actividades relevantes y valiosas para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energías no a combatir el malestar asociado al dolor sino a objetivos de interés para la persona (ver Hayes y cols., 1999 y Wilson y Luciano, 2002).

McCracken (1998), ha aplicado estos procedimientos al trata-miento del dolor. Hoy día este es un ámbito de desarrollo e interés en el tratamiento del dolor crónico con propuestas de programas concretos (ver McCracken, 2005 y Dahl y cols. 2005) y resultados preliminares de interés en diversos problemas de dolor crónico (McCracken, Vowles y Eccleston, 2005).

El psicólogo en el tratamiento del dolor crónico
El problema no es que haya dolor crónico, sino que este arruine nuestra vida ocasionándonos problemas de pareja, de trabajo, de amistades y tiempo libre, de ansiedad, depresión, insomnio, etc. Y que lo haga porque hemos caído en alguno de los círculos viciosos que se han señalado.

Para salir de esos círculos hay que darse cuenta que estamos ante una situación que no se puede cambiar y que la aceptación es el único camino:
- Aceptación es no hacer nada para evitar, dejar de hacer todo lo que no sirve: desmontar los círculos viciosos y potenciar el tratamiento médico adecuado.
- Aceptar es abrirnos a experimentar los sucesos y las sensaciones completamente, plenamente y en el presente, como son y no como tememos que sean.
- Aceptar es tomar conciencia de las limitaciones que conlleva el dolor crónico.
- La aceptación abre el camino al compromiso. A seguir haciendo aquello para lo que valemos de acuerdo a nuestras capacidades, aunque esto signifique que tenemos adecuar nuestras metas a nuestras capacidades limitadas por un dolor crónico.
- Aceptar no es quedarse con el sufrimiento que se tiene, la aceptación disminuye el sufrimiento e incluso inicia proceso psicofisiológico de la habituación, por el que el dolor se hace más tolerable porque nos habituamos a él. Habituándonos a las sensaciones disminuye la ansiedad, el miedo y la depresión, tendremos menos sensaciones asociadas al dolor y continuaremos comprometidos con un nuevo papel social con valores propios.

Pero aceptar el dolor, abrirnos a su experiencia es muy duro y puede precisar de una terapia psicológica. Supone que la persona tiene que incorporar en su propio autoconcepto la nueva incapacidad de controlar el dolor y las limitaciones que tiene y pese a ello encontrar un sentido a su vida. Por eso la terapia de aceptación y compromiso proporciona una visión más amplia del mundo en la que cabe la inevitabilidad del dolor.

Hoy día la terapia psicológica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder enfrentarse con éxito a esos problemas. Son técnicas que han mostrado su eficacia de forma científica. Por citar algunas:
1. La relajación y el biofeedback nos enseñan a dejar tensiones dañinas en nuestro cuerpo. La meditación junto con la relajación, la respiración y el biofeedback nos permite no seguir automáticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los círculos viciosos.
2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fácil y puede ser necesario un entrenamiento profundo que requiere técnicas especiales.
3. Las técnicas cognitivas como la reestructuración, la terapia racional emotiva, etc. Nos ayudan a enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de manera más eficaz.
4. Las técnicas operantes de potenciación de actividades permiten recuperar al límite actual nuestras capacidades.
5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicológicos de percepción del dolor.
6. Las técnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar los cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crónico.

La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento del dolor crónico por medio de ensayos clínicos controlados. También ha demostrado ser el tratamiento de elección en problemas de ansiedad y depresión, que son consecuencia del dolor y a su vez incrementan sus efectos.

Caso clínico. Artritis Reumatoide - Dolor crónico. Examen mental

I. DATOS DE FILIACION:
Nombre y Apellidos : N.P.C.C
Sexo : femenino
Edad : 61 años.
Lugar de Nacimiento : Motupe.
Grado de Instrucción : Superior completa
Lugar entre Hermanos : 1/9.
Ocupación : Secretaria de la MDM.
Vive con : Padres e Hija.
Examinador : MIRELLA DIAZ CASTILLO
Fecha de entrevista : 17 /09/2011

II. DESCRIPCION GENERAL
APARIENCIA:
La evaluada de 61 años, de estatura baja y tez clara. Tiene el cabello corto, ondulado de color negro, ojos color marrón oscuro, además su mirada denota ingenuidad. Viste de acuerdo a la estación, con colores claros y denota adecuado aseo personal.

COMPORTAMIENTO Y ACTITUD PSICOMOTORA:
Antes de iniciar la entrevista la examinada mostraba una mirada esquiva y una postura retirada, después del dialogo presentaba una postura relajada y gestos que mostraban seguridad, confianza y comodidad, esto se mantuvo hasta el final de la entrevista.

ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR:
La examinada, inicialmente presento cierta desconfianza e inseguridad, pero al transcurría el dialogo se logro establecer un clima de confianza, que hizo que la evaluada mostrara una actitud atenta, amigable y franca hasta el final de la entrevista.

III. HUMOR Y AFECTO:
La evaluada manifiesta estas muchas veces triste, pensando en su enfermedad ya que sabe que es una enfermedad incurable pero lo que le da fuerzas es saber que es controlable. Así mismo por el lado afectivo es normal aunque es poco expresiva pero hace mención que ama mucho a su madre e hijo en especial.

IV. LENGUAJE:
La paciente, evidencia un lenguaje coherente al hablar.

V. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no presenta alteraciones en su percepción.

VI. PENSAMIENTO:
La examinada, cuenta con un pensamiento lógico y coherente, lo demostraba cuando respondía cada interrogante que se le planteaba.
Expresa también, un pensamiento normal, ya que manifiesta mucha preocupación por la enfermedad que padece.

VII. SENSORIO Y COGNICION:
ORIENTACION:
La entrevistada se encuentra lucida y orientada en tiempo, espacio y persona.

MEMORIA:
Ante el análisis de su memoria, demuestra buena capacidad para recordar hechos remotos, hechos recientes y hechos del pasado reciente, además, tiene capacidad de retención y recuerdo inmediato.

ATENCION Y CONCENTRACION:
La evaluada muestra también, un nivel de atención y concentración moderado, se mostro atenta a la interrogante, dando respuestas lógicas y acertadas.

CAPACIDAD DE LECTURA Y ESCRITURA:
La examinada, entiende textos escritos y su escritura es apropiada.

HABILIDAD VISO ESPACIAL:
La evaluada muestra un buen desempeño en el ámbito laboral, donde requiere de su habilidad visoespacial y lo demostró al dibujar adecuadamente la figura asignada.

PENSAMIENTO ABSTRACTO:
La examinada, posee un pensamiento abstracto moderado, ya que tiene una adecuada conceptualización y manejo de sus ideas.

CONSOLIDACION DE LA INFORMACION E INTELIGENCIA:
La inteligencia de la evaluada se encuentra dentro del promedio y vocabulario es limitado.

VIII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada no controla muy bien sus impulsos, cada vez que se siente triste, preocupa o se le presenta cualquier problema en su trabajo, empieza a llorar, muchas veces lo hace sin saber el porqué.

VIII. JUICIO E INSIGHT
La examinada, se muestra en una apropiada capacidad de juicio. Tiene conocimiento sobre la enfermedad crónica que tiene y menciona que se debe al poco cuidado de su organismo y a la mala alimentación que años atrás consumía.

IX. FIABILIDAD
La evaluada nos refiere información altamente confiable.

Test aplicados y Resultados

1. Cuestionario de afrontamiento al dolor crónico (CAD)
2. Dibujo del Dolor.
3. Mini- mental State Examination – Folstein (1975) – Estado mental
4. Test de Autoevaluación de rasgos de depresión de Zung.
5. Test de Autoevaluación de rasgos de ansiedad de Zung.
6. Inventario de Item sobre habilidades de enfrentamiento al estrés.
7. Test de la Figura Humana de Karen Machover.
8. Test de Matrices progresivas de Raven.
9. Test de Inteligencia para adultos de Wechler – Wais - III
10. Test Gestáltico Visomotor de Bender.
11. Cuestionario Calidad de Vida.

RESULTADOS
Cuestionario de afrontamiento al dolor crónico (CAD)
La evaluada evidencia emociones: de ser una persona preocupa, pero a la vez muchas veces es emocionalmente positiva; presentando un puntaje de 20 en la estrategia de Religión, un puntaje de 18 en Catarsis(búsqueda de apoyo social y emocional) , un puntaje de 20 en Distracción, 15 en Autocontrol mental; 19 en Autoafirmación; 19 en Búsqueda de Información .

Dibujo del Dolor.
La paciente manifiesta tener dolor crónico: en muñecas de la mano (10 y 11), rodillas(19 y 20), nuca (25), hombros(26 y 27), columna vertebral, piernas (42 y 43); pinzachos en glúteos (38 y 39); quemazón en manos(10 y 11) y tobillos (44 y 45)

Mini- mental State Examination – Folstein (1975) – Estado mental
La evaluada presenta un puntaje total obtenido de 30 puntos

Test de Autoevaluación de rasgos de depresión de Zung
La paciente evidencia en su índice de EAMD: Depresión en un grado medio moderado, mostrando un puntaje de 55 puntos.

Test de Autoevaluación de rasgos de ansiedad de Zung
La paciente evidencia en su índice de EAA: Ansiedad Sub Clínica y variantes normales, mostrando un rango de 64 puntos.

Inventario de Item sobre habilidades de enfrentamiento al estrés
La paciente muestra capacidad para afrontar las situaciones estresantes, pero lo hace muy pocas veces, son pocas las veces que prefiere pensar en la solución a problemas de la vida diaria.

Test de la Figura Humana de Karen Machover
La evaluada evidencia tendencia de no ser una persona sociable, pero suele ser muy cuidadosa cuando empieza a conocer a alguien. Posee baja autoestima y le es difícil adecuarse a situaciones difíciles que se le presentan en su entorno familiar o laboral.

Con respecto a sus relaciones interpersonales, es muy introvertida, es muy insegura y desconfiada.

Con respecto al área sexual se puede decir que es una persona que posee le interesa las relaciones sexuales.

En la fuerza del ego, se muestra totalmente equilibrado, más aun en situaciones que desencadenan fuertes emociones.

Con respecto a la vida impulsiva, se percibe calmada, sin embargo en diversas ocasiones necesita la protección de sus familiares, aunque suele reaccionar si alguien se mete con su familia.

Test de Matrices progresivas de Raven
La paciente presenta un Percentil de 50, lo que indica un Coeficiente Intelectual en Término Medio, un rango III.

Test de Inteligencia para adultos de Wechler – Wais – III
La evaluada tiene un Coeficiente Intelectual General (CIG) de 81, perteneciente a la categoría intelectual Limítrofe, asimismo posee un Coeficiente Intelectual Verbal (CIV) de 83, ubicado en la categoría Media Baja, además un Coeficiente Intelectual de Ejecución (CIE) de 84, que se encuentra en la categoría Media Baja,, finalmente tiene un coeficiente Intelectual Potencial (CIP) de 90, que corresponde a la categoría Promedio.

DIAGNOSTICO
Evaluación Multiaxial
Eje I Trastornos clínicos
Problemas relacionados a la depresión
Eje II Trastornos de la personalidad
Z03.2 : Ningún trastorno.
Eje III Enfermedades médicas
Artritis reumatoide (Dolor Crónico)
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Problemas laborales: Amenaza de pérdida de empleo.
Problemas económicos: Insuficiencia de dinero.
Eje V Evaluación de la actividad global
EEAG: 85

Tratamiento psicológico para la Artritis Reumatoide

Para ayudar a un paciente de Artritis Reumatoide – Dolor crónico, se debe tener en cuenta no solo a la paciente, sino también a su familia y personas que están con ella en todo momento, por eso se trata de realizar abordaje integral e interdisciplinar, que actué lo más precozmente posible, para conseguir la prevención de estados de ansiedad, depresión y estrés. Por ello he planificado las siguientes sesiones de terapia.

NOMBRE DEL PROGRAMA:
“Mi vida tiene sentido: Mi familia”

OBJETIVO GENERAL:
Mejorar y desarrollar conducta asertiva con la aplicación de diversas técnicas de entrenamiento y relajación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Relajar a la paciente para que de esa manera pueda controlar sus estados de ánimo.
- Entrenar a la paciente a que controle sus emociones en diferentes situaciones.
- Entrenar a la paciente a en el uso de las habilidades sociales.
- Entrenar a la paciente a que desarrolle conductas habilidosas mediante la aplicación de las técnicas apropiadas, para distraer y mantener ocupada.

CAPACIDADES:
- Desarrollar técnicas adecuadas en los entrenamientos y relajaciones.

DURACIÓN:
25 A 30 minutos cada sesión.

EL ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías aéreas hiperreactivas (es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial), por lo general en respuesta a uno o más factores desencadenantescomo la exposición a un medio ambiente inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrés emocional. En los niños los desencadenantes más frecuentes son las enfermedades comunes como aquellas que causan el resfriado común.Ese estrechamiento causa obstrucción y por lo tanto dificultad para pasar el aire que es en gran parte reversible, a diferencia de labronquitis crónica donde hay escasa reversibilidad. Cuando los síntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. Por lo general son crisis respiratorias de corta duración, aunque puede haber períodos con ataques asmáticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis severa, las vías respiratorias pueden cerrarse tanto que los órganos vitales no reciben suficiente oxígeno. En esos casos, la crisis asmática puede provocar la muerte.

El asma provoca síntomas tales como respiración sibilante, falta de aire (polipnea y taquipnea), opresión en el pecho y tos improductiva durante la noche o temprano en la mañana. Entre las exacerbaciones se intercalan períodos asintomáticos donde la mayoría de los pacientes se sienten bien, pero pueden tener síntomas leves, como permanecer sin aliento -después de hacer ejercicio- durante períodos más largos de tiempo que un individuo no afectado, que se recupera antes. Los síntomas del asma, que pueden variar desde algo leve hasta poner en peligro la vida, normalmente pueden ser controlados conuna combinación de fármacos y cambios ambientales pues la constricción de las vías aéreas suele responder bien a los modernos broncodilatadores.

Cuadro clínico de pacientes con asma
Los síntomas más característicos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de intensidad y duración variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente acompañados de tos, secreciones mucosas y respiración sibilante. En algunos pacientes estos síntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los síntomas pueden ser severos y durar varios días o semanas. Bajo condiciones más severas, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e incluso la muerte.

• Evolución
La evolución de la reacción asmática constituye un proceso cuyas principales fases son:

- Fase temprana. Tiene lugar como reacción de los mecanismos inmunológicos o no inmunológicos frente a agentes alérgenos, microbianos, etc. y se caracteriza por constricción de la luz (abertura en el conducto) de los bronquiolos.

- Fase tardía. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuación de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial, es decir, una fácil predisposición a la broncoconstricción.

- Fase crónica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye después del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acentúa la irritación bronquial. Ello conlleva a daño del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las vías aéreas.

Cuando el asma o sus síntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a:
• Algún desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire frío, humo de tabaco, entre otros.
• Algún desencadenante ocupacional, en el cual es característico que el paciente mejore durante los fines de semana o cuando esté en vacaciones.
• El paciente no está tomando algún medicamento, incluyendo el inhalador, de la manera correcta. En algunos casos será necesario cambiar de medicamento por alguno más efectivo para el control a largo plazo.
• Puede que el asma sea más grave de lo que se piensa, por lo que los casos de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.
• Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.

Tratamiento psicológico en el asma bronquial
La conceptualización del asma como una enfermedad caracterizada por un estado de hiperreactividad bronquial sobre el que inciden distintos estímulos ambientales o psicológicos provocando episodios broncoespasmo, planteaba como objetivo último de su tratamiento la completa supresión, o en su defecto la modificación permanente, del sustrato de hipersensibilidad en las vías respiratorias. Sin embargo, los procedimientos terapéuticos de que disponemos en la actualidad, no permiten la consecución de este objetivo, por lo que los esfuerzos se dirigen a mantener los síntomas bajo control, evitando la aparición de las crisis, reduciendo su severidad, permitiendo que el paciente lleve una vida tan normal como sea posible. Para ello, el tratamiento farmacológico se presenta como una terapéutica ineludible para el paciente asmático. Sin embargo, la significativa incidencia que las variables psicológicas pueden desempeñar, hace necesario adjuntar, en muchos casos, distintas estrategias de intervención psicológica a la terapia farmacológica a la que anormalmente está sometido el paciente asmático. Las estrategias comportamentales más utilizadas en el tratamiento del paciente asmático han sido el entrenamiento en relajación, diversas formas de biofeedback, técnicas operantes y los programas de automanejo. En los últimos años se ha reducido el uso de las primeras, consolidándose los programas de automanejo como las más empleadas.