La metodología de evaluación e intervención que se debe realizar en la Unidad de Salud Mental y que se intenta evaluar en estos momentos, debe darse independientemente de cada situación concreta, debemos considerar unos planteamientos generales de evaluación o diagnóstico con objeto de operativizar lo más posible la intervención. Sería este planteamiento general el que nos posibilitaría definir cada situación y priorizar, en base a los resultados, las áreas de intervención psicológica y/o psicosocial.
1. Aspectos Generales de Evaluación ligados al Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad:
- Cumplimiento, y dificultades respecto a éste, de las normas sobre la alimentación.
- Idoneidad en la administración de insulina.
- Realización de ejercicio.
- Dificultades y alegaciones en cuanto a la adherencia a las indicaciones médicas.
2. Valoración de la Dinámica Familiar:
- Valoración de los cambios producidos en los cuidados de los familiares no enfermos, así como su nivel de implicación en el tratamiento.
- Respecto al paciente:
• Tratamiento diferencial con respecto a los familiares.
• Manejo por parte de los familiares de conductas no pertinentes.
• Como asume y que miedos presenta frente a las pautas tendentes a la autonomía y frente a las anticipaciones negativas.
• Evaluar la existencia de absentismo escolar, rendimiento, problemas de interacción social y los posibles desajustes conductuales y/o emocionales.
• Evaluar, si hay deterioro cognitivo, la posibilidad de algún trastornos específico.
- Factores Contextuales de Valoración:
Son elementos que aparecen interrelacionados con el medio familiar como sistema dinámico, el individuo y el contexto socio-escolar. Para hacerlo de forma didáctica, vamos a considerarlos, sin embargo, de forma independiente.
- Adherencia al Tratamiento:
• Nivel de compresión de las indicaciones.
• Por diferencias entre los familiares
• Por conflicto parento-filial.
- Valoración del entorno familiar:
• Nivel de estrés y manejo del mismo.
• Habilidades de los miembros de la familia para el ajuste y afrontamiento.
• Salud psicológica de cada uno de los miembros.
• Apoyo social.
- El paciente y la dinámica familiar:
• Medidas puestas en marcha para evitar el aislamiento social.
• Evaluar las posibles limitaciones impuestas para la interacción.
• Miedos al rechazo social debido a la enfermedad.
• Medidas puestas en marcha, e idoneidad de las mismas, para favorecer el autocuidado.
• Aparición y abordaje de conductas internalizantes: Miedos, fobias, ansiedad, depresión, retraimiento y bajo autoconcepto.
• Aparición y abordaje de conductas externalizantes: Incumplimientos, desafíos a las figuras de autoridad, agresiones, irritabilidad, autolesiones.
En la valoración de los aspectos anteriores debería utilizar una entrevista estandarizada apoyada por cuestionarios específicos con suficiente validez y fiabilidad.
Una vez obtenida la información deberemos priorizar cual será el área de intervención y las hipótesis respectos a las causas que estén motivando los problemas detectados. Normalmente, las áreas de intervención pueden darse en
- El ámbito familiar como sistema.
- En el ámbito neurocognitivo y/o escolar.
- En el ámbito individual.
Respecto al tipo de intervención, propongo las que habitualmente se utilizan, sin que esto suponga infravalorar otros planteamientos diferentes. En este sentido, consideramos diferentes modelos de intervención, así como la pertinencia de aplicarlos, en cada situación concreta:
- Entrenamiento en la solución de problemas:
Previa definición y formulación del /los problemas, proponemos un plan de generación de soluciones alternativas, así como la toma de decisiones en base a la anticipación positiva de los resultados, la evaluación de los mismos y la elaboración de un plan de soluciones.
- Técnicas de inoculación y afrontamiento al estrés:
Normalmente se analizan los factores estresantes así como la disponibilidad de recursos para hacer frente en cada miembro de la familia. La estrategia de superación que suelen utilizarse son las charlas que sirvan de catarsis y alivien el malestar. Suelen darse recomendaciones, tanto cognitivas como conductuales, que sean útiles para hacer frente a la situación.
Aunque me baso en el Modelo de Volkman y Lazarus, procuramos adaptarlo a cada situación y familia con objeto de que sea lo más eficaz posible. De todas formas, intentamos seguir la secuencia de Fase Educativa o de conceptualización, Fase de Adquisición de habilidades de afrontamiento y una Fase de Aplicación. En la Fase de Adquisición utilizamos frecuentemente la relajación como procedimiento que facilite el control emocional.
Aunque no forma parte, estrictamente hablando, de este modelo, si que incluimos la información acerca de la enfermedad, la insistencia en el mantenimiento del estilo de vida, tanto del paciente como de los demás miembros de la familia, así como la indicación de que participen en Escuelas de Padres, Grupos de Apoyo y Asociaciones de Afectados.
Insisto en que el paciente participe en campamentos de verano que creemos se trata del lugar idóneo para aprender técnicas de autocuidado con un modelado que es, prácticamente, imposible conseguir en intervenciones o charlas descontextualizadas.
- Terapia Racional Emotiva:
Es una de las técnicas más útiles, tanto en el abordaje psicoterapéutico de los familiares como de los pacientes. Seguimos, habitualmente el esquema clásico: la explicación del esquema A (acontecimiento activador), B (creencias acerca de A), C (consecuencia emocional y conductual); detección de creencias irracionales, discusión acerca de las creencias, y alternativas.
La aplicación concreta es adaptada a cada caso y su indicación se realiza en base a los datos aportados por la evaluación inicial del problema.
- Técnicas de Condicionamiento Clásico:
Cuando existen miedos bien estructurados en relación a la enfermedad o a la toma en cargo por parte del sujeto de técnicas de autocuidado (inyecciones de insulina) solemos aplicar algunas de las técnicas de desensibilización procedentes de este paradigma.
